各家保險公司就意外險的約定大同小異，所謂的意外傷害事故，是指「非由疾病引起」之「外來突發事故」。然而，許多實際的情況，到底是不是「意外事故」，是不是由「疾病」引起這件事情，卻時常難以釐清。當受益人向保險公司請求給付保險金時，應該由誰來負舉證責任呢？今天來介紹最高法院102台上1023民事判決，該判決廢棄下級審就舉證責任分配的見解，將案件發回台南高分院。

案例事實

楊先生向保險公司投保意外險，有一天在工作時昏倒，送醫急救後死亡。檢察官及法醫相驗、解剖後所開立的證明書上記載：死亡方式為「意外」，直接引起死亡的原因是中暑休克。

當楊先生的受益人向保險公司請求意外險給付時，遭到保險公司拒絕，認為中暑是因為外部氣溫升高，導致身體內部的變化，楊先生的生理反應並非由「外來」的原因所引起。而且楊先生是潛在心血管疾病高危險群，異於常人之生理反應，屬於「疾病」，而非意外。

原審法院的判決

原審法院(一審、二審)認為原告主張楊先生的死亡是意外身故，但被告保險公司否認，依照民事訴訟法第277條本文規定：「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。」應該要由原告就死亡非由疾病引起之外來突發事故，負舉證責任。

保險契約所謂的意外事故，和檢察官證明書的死亡方式「意外」，兩者範圍並不相同，依照楊先生的身體狀況，前幾週向同事提及胸口悶悶的，本案的作業場所並非高溫環境，因此認為原告並未證明楊先生的死亡是因為意外事故。

最高法院的見解

案件上訴到最高法院後，最高法院廢棄發回，指出：

  1. 保險契約是定型化契約，被保險人很少能改變契約定，因此對契約解釋，應該本於保險的本質跟機能去探求，注意誠信原則，如果有疑義的話，依照保險法第54條第2項規定，應該要為有利被保險人的解釋。
  2. 最高法院將人的傷害或死亡，區分成兩種原因：
    • 來自內在原因：如器官老化、疾病及細菌感染。
    • 外來事故：內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。
  3. 就舉證責任的分配，
    • 雖然受益人在請求保險給付時，應該要證明楊先生是意外事故，但如果受益人已經證明事故已經發生。而且依照經驗法則，這樣的事故的發生通常是外來、偶然而不可預見者，應認原告已盡證明之責。
    • 如果保險公司抗辯並非意外，應該由保險公司就「內在原因」的抗辯，比如老化、疾病或病死，負舉證責任。
    • 換句話說，楊先生如果不是因為老化、疾病或細菌感染而死亡，原則上應該認為是意外。

後續情形

案件發回台南高分院後，法院判決保險公司應給付意外險的保險金，保險公司再上訴後，最高法院駁回而確定。

判決原文

最後，讓我們看一下最高法院發回的判決原文：

保險契約率為定型化契約，被保險人鮮能變更契約之約定，故對於契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第五十四條第二項參照）。又意外傷害保險係承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡，其原因一為來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故）。所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險之受益人請求保險給付時，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。保險人如抗辯非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符舉證責任之原則。換言之，被保險人倘非因老化、疾病及細菌感染而生保險事故，原則上即應認係意外。