醫療過失，因果關係舉證責任的倒置

今年3月29日，最高法院106年度台上字第227號民事判決，將一件醫療糾紛案件廢棄發回高院，指出：醫療常規是醫療處置的一般最低標準，如果因為醫師的處置有可歸責的重大瑕疵，就醫療行為、瑕疵和病人損害的因果關係難以認定時，基於醫療專業不對等，此時就因果關係證明的舉證責任應該倒置，而由醫師證明瑕疵和損害間「無因果關係」存在。

案件概述

本案是王小姐過世後，她的丈夫跟三位小孩對台大醫院、住院醫師A、B及主治醫師C提起的損害賠償訴訟。四位原告總共請求四位被告連帶給付1200多萬。

民國96年一日晚上，王小姐在健身房蒸氣室滑倒造成頭部受傷，她在晚上8點36分被送到台大醫院急診室，第一、二年的住院醫師A、B初步診療後，為王小姐清理傷口、留院觀察。晚上10點59分，王小姐忽然昏倒失去意識，A、B醫師做電腦斷層掃描，發現顱骨骨折、硬腦膜外血腫及顱內出血。手術後，王小姐重度昏迷，並且在10個月後死亡。

歷審情況

一審台北地院判決台大醫院應該給付每位原告各15萬元、二審高等法院改判原告敗訴。3月29日，最高法院廢棄而發回高院。

醫審會跟高院判決：有過失、無因果關係

醫審會認為：A、B住院醫師雖然就王小姐的電腦斷層掃描檢查，有延遲處置上的過失，但王小姐的出血狀況、程度不清楚，無法判斷血塊在什麼時候累積而成的。而且手術之後，常會發生不可預料的術後問題，治癒率也無法判斷。

高院認定：延遲電腦斷層，未必和王小姐昏迷、死亡結果有因果關係。因此A、B醫師的過失和損害結果，沒有「相當因果關係」，而駁回原告起訴。

最高法院發回的意思

法律論述

醫師為具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理人之注意義務，就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情、醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素，綜合判斷而為適當之醫療，始得謂符合醫療水準而無過失。
至於醫療常規，為醫療處置之一般最低標準，醫師依據醫療常規所進行之醫療行為，非可皆認為已盡醫療水準之注意義務，又因醫師未能施行符合醫療水準之醫療行為（積極作為與消極不作為），而病患嗣後發生死亡者，若其能妥適施行符合醫療水準之醫療行為，使患者仍有生存之相當程度可能性者，即難認該過失之醫療行為與病人之死亡間無相當因果關係。
再過失之醫療行為與病人之死亡間因果關係之存否，原則上雖應由被害人負舉證責任，惟苟醫師進行之醫療處置具有可歸責之重大瑕疪，導致相關醫療步驟過程及該瑕疵與病人所受損害間之因果關係，發生糾結而難以釐清之情事時，該因果關係無法解明之不利益，本於醫療專業不對等之原則，應歸由醫師負擔，依民事訴訟法第二百七十七條但書之規定，即生舉證責任轉換（由醫師舉證證明其醫療過失與病人死亡間無因果關係）之效果。

對應到實際案件，最高法院認為

A、B住院醫師應該注意王小姐意識變化、評估生命徵候、意識狀態及瞳孔反應、嘔吐，但疏未評估，以便安排電腦斷層掃描，這是違反醫療常規的處置上過失。C主治醫師也沒有在場指導，在王小姐失去意識後進行處置或親自治療。因此A、B醫師是否提供符合醫療中心所具備的醫療水準，不是沒有懷疑的。

而且，依照醫審會鑑定書，三位醫師如果確實注意意識變化，適當時期安排電腦斷層，就可以即時進行手術，那麼王小姐是否有可以避免昏迷、死亡的相當程度可能性？有待調查。