最近一件醫療糾紛的民事案件二審宣判，新竹馬偕醫院跟兩位主治醫師要連帶賠償近2200萬元。這個案子比較特殊之處在於醫審會鑑定沒有違反醫療常規或有疏失、檢察官刑事不起訴處分，一審駁回但二審改判，引起醫界關注。

以下是高院二審判決的介紹（判決尚未確定），法院認為醫師的疏失在什麼地方呢？。

一、案例事實

102年5月24日13時58分，生產後25日的Ａ女士因為右下腹劇烈疼痛，在先生陪伴下，到新竹馬偕醫院急診室。一開始先由婦產科住院醫師評估，進行血液檢驗、超音波檢查，住院醫師跟婦產科主治Ｌ醫師通報，臆斷是右側卵巢膿腫，先給予抗生素治療，隔天再抽血檢查追蹤。

20時10分左右，Ａ女士發燒、突然腹部劇烈疼痛。急診室護理師趕快聯絡當晚值班的婦產科主治Ｈ醫師。5分鐘後，Ｈ醫師安排腹部、內診及超音波檢查，診斷疑似感染、卵巢畸胎瘤扭轉或卵巢輸卵管膿瘍。

Ｈ醫師把檢查結果和Ｌ醫師討論後，建議Ａ女士接受腹腔鏡手術治療。依照手術同意書上的記載，疾病名稱為「疑左側卵巢畸胎瘤併扭轉」，建議手術名稱為「腹腔鏡」，建議手術原因為「急性腹痛」。

22時，Ａ女士被送入手術室，由麻醉科Ｗ醫師進行麻醉；22時46分，Ｌ醫師以腹腔鏡進入Ａ女士體內觀察腹內狀況，發現右側卵巢膿瘍黏連嚴重，突發心跳減慢，持續下降，馬上關閉吸入式麻醉藥，懷疑是空氣栓塞。22時48分，心電圖出現心跳過慢波型，無法偵測到心跳，開始進行心肺復甦術 (CPR)急救。（…急救過程略）

午夜0時20分，Ｌ醫師向病患家屬解釋病灶應該是闌尾炎破裂導致右側卵巢輸卵管膿瘍，併發感染週邊器官（乙狀結腸及盲腸），需切除右側卵巢輸卵管，會診大腸直腸外科醫師協助切除部分乙狀腸及大腸造口。經家屬簽署手術同意書後，手術改為剖腹進行。

1時45分，手術結束。2時50分病人轉送加護病房，上午7點Ａ女士意識狀態昏迷，8點40分安排電腦斷層掃描及磁振造影，診斷為缺氧性腦部病變。

依照醫院核發的診斷證明，Ａ女士的病名是：

  1. 盲腸發炎合併卵巢輸卵管膿腫及大腸破裂
  2. 急性休克併缺氧性腦病變。

Ａ女士後來成為植物人。

二、司法程序

不幸發生後，Ａ女士的先生對婦產科主治Ｌ醫師、Ｈ醫師，以及麻醉科Ｗ醫師，提起業務過失傷害刑事告訴，新竹地檢署不起訴處分，高檢署發回一次後，新竹地檢署再次不起訴，高檢署駁回再議確定。

後來，Ａ女士跟先生、小孩跟母親對三位醫師及新竹馬偕醫院依照侵權行為跟醫療契約責任，提起民事訴訟，請求損害賠償。一審新竹地院104年醫字第2號判決駁回，上訴後高院107年醫上字第24號在109年10月20日改判Ｌ跟Ｈ醫師及醫院連帶賠償Ａ1890多萬元，以及先生、小孩跟母親各100萬元精神慰撫金，總數近2200萬元（判決尚未確定）。

至於麻醉科Ｗ醫師，和一審認定相同，並沒有違反醫療常規或疏失。

三、鑑定情形

新竹地檢署偵辦時，有請衛生福利部醫事審議委員會進行鑑定，認為三位醫師沒有違反醫療常規或業務疏失。

另外，高院判決引用一份長庚醫院醫師的鑑定意見，提到：「個案之噁心、腹瀉、右下腹疼痛、反彈痛及腹部肌肉僵硬，及血液生化檢查異常（白血球增加與C反應蛋白上升，顯示體内發炎），可能為右下腹器官問題合併腹膜炎之表現，其常見鑑別診斷為右側卵巢輸卵管膿瘍、右側卵巢腫瘤破裂併腹腔内積血、子宮外孕並腹腔内積血、闌尾炎、大腸憩室炎等」。

四、二審法院為什麼認為Ｈ跟Ｌ醫師有疏失？

(一)Ｈ醫師

1.醫療行為

Ｈ醫師是在當晚的值班主治醫師，在20時15分因為Ａ女士忽然腹痛後，前往檢視。進行腹部、内診及超音波檢查，診斷為疑似感染、卵巢畸胎瘤扭轉或卵巢輸卵管膿瘍，並將檢查結果與Ｌ醫師討論後，建議病人接受腹腔鏡手術治療。

2.醫審會的認定

鑑定意見指出外科診斷可以分為手術前臆斷、手術中診斷及手術後診斷。Ｈ醫師依照超音波檢查報告，判斷疑似卵巢扭轉造成劇痛，並將卵巢輸卵管膿瘍列入鑑別診斷，符合醫療常規。

Ｌ醫師初步診斷是右側卵巢輸卵管膿瘍，給予抗生素治療，因Ａ女士持續腹痛，Ｈ醫師再度診治，加入「疑左側卵巢畸胎瘤併扭轉」之判斷，這是婦科急症，要立即手術治療，如果是原本Ｌ醫師診斷的卵巢輸卵管膿瘍，經抗生素治療後，如果沒有改善，也是需要手術引流膿瘍。

Ｈ醫師和Ｌ醫師都是主治醫師，可以獨立或合作診療病人，Ｈ醫師的醫療處置，包括再次說明，以及取得手術同意書，都沒有違反醫療常規或疏失。

從當天下午的血液鑑測結果，可以知道身體某部分處於發炎反應，而且病人最不舒服的地方是右下腹，右下腹所引起的發炎疼痛鑑別診斷相當重要。

陰道内診可取代肛診，一般急性腹膜炎之診斷，腹部Ｘ光檢查可為鑑別診斷工具之一，電腦斷層掃描檢查則係選擇性檢查而非必要性，一旦有診斷困難時始會考慮實施。

Ａ女士當時已經接受超音波檢查，是否有再進行腹部Ｘ光及電腦斷層掃描檢查的必要，應該看當時病人情形，判斷後決定。

依照手術後的病理切片報告，卵巢輸卵管膿瘍是原主病灶，闌尾與大腸感染為繼發性（受卵巢輸卵管細菌感染），導致破裂引發腹膜炎。

Ｈ醫師當時有將感染列入鑑別診斷，雖然沒有安排電腦斷層掃描，但並沒有違反醫療常規或疏失。

3.法院的理由

依照長庚醫院醫師的鑑定意見表示，Ａ女士的噁心、腹瀉、右下腹疼痛、反彈痛及腹部肌肉僵硬，及血液生化檢查異常（白血球增加與C反應蛋白上升，顯示體内發炎），可能是右下腹器官問題合併腹膜炎之表現，其常見鑑別診斷為右側卵巢輸卵管膿瘍、右側卵巢腫瘤破裂併腹腔内積血、子宮外孕並腹腔内積血、闌尾炎、大腸憩室炎等。

判決指出，腹痛原因很多種，需要鑑別判斷的疾病應該有多種。雖然醫審會的鑑定意見認為，Ｈ醫師有將感染列入其中鑑別判斷，並沒有違反醫療常規或疏失。但這只能認為Ｈ醫師所做的「卵巢輸卵管膿瘍及感染」之鑑別診斷，沒有違反醫療常規或疏失。

Ｈ醫師只是泛稱「疑似感染」，卻沒有將受感染的闌尾炎列入鑑別診斷，很難說沒有違反醫療常規或疏失。

Ａ女士有表明右下腹痛數天、腹瀉三次、噁心，Ｈ醫師沒有將右下腹痛、腹瀉、噁心等症狀相關之疾病列入鑑別診斷，加上抽血檢驗異常、發燒、突然感覺腹部劇烈疼痛，顯示有發炎現象，闌尾炎是應該列入鑑別診斷之疾病之一。但Ｈ醫師在偵查中就表示排除了Ａ女士罹患闌尾炎的可能。

沒有將闌尾炎列為應該鑑別診斷的疾病，是有應注意而沒注意的疏失，成立過失侵權行為。

(二)Ｌ醫師

1.醫療行為

當Ａ女士被送到醫院時，先由住院醫師檢視評估，在Ｌ醫師的指導下，給予初步治療，初步診斷為卵巢輸卵管膿瘍。晚上值班是由值班的Ｈ醫師檢視後，再跟Ｌ醫師討論，由Ｌ醫師進行手術治療。

2.醫審會的認定

醫審會認為，手術過程沒有違反醫療常規或疏失。醫院採取團隊照護，Ｈ跟Ｌ都是醫療團隊一員，處置沒有違反醫療常規或疏失。Ｌ已經初步診斷為卵巢輸卵管膿瘍，給予治療處置，沒會診一般内科、胃腸科、一般外科之專科醫師，並沒有違反醫療常規或有疏失。

3.法院的理由

根據Ｌ醫師在偵查中所講的，他從下午4點接到住院醫師通知，到晚上10點進入開刀房做準備，中間都沒有和Ａ女士接觸。

Ａ女士兩次超音波檢查都發現右側卵巢囊腫約5Ｘ7公分，但病患家屬簽的手術同意書病名是「疑左側卵巢畸胎瘤併扭轉」。

Ｌ醫師說，他是依照Ｈ醫師懷疑是左側卵巢扭轉合併腹膜炎及建議，趕快安排腹腔鏡手術以確定診斷。

Ｈ醫師在偵查中說，新竹馬偕醫院白天的急診是由住院醫師第一線看診，如果需要進一步治療就留院觀察，與主治醫師確立治療方式；夜間急診從下午5時開始，由夜間值班醫師看診，若留院觀察的病人病情有變化，由夜間值班醫師先行看診，再與病人原主治醫師聯絡病情之變化，確立治療方式。

法院認為依照Ｌ跟Ｈ醫師所講的，Ｌ醫師是Ａ女士的原主治醫師，白天對Ａ女士有診療義務，但他卻從當天16時50分的血液檢查報告異常，到晚上10點後進入開刀房，都沒有對Ａ女士進行診察，顯然是遲延治療。

雖然Ｌ醫師說當天下午有門診業務，沒有辦法分身處理。但依照醫院作業程序，住院醫師第一線看診，無法為確定之診斷時，而急診病人症狀異常時，難以認為主治醫師可以有門診業務為由而不為處理。

加上家屬簽署的手術同意書疾病名稱是「疑左側卵巢畸胎瘤併扭轉」，顯然Ｌ也沒有在手術前對Ａ女士做鑑別診斷，在進行腹腔鏡手術中，才發現右側卵巢膿瘍黏連嚴重，併發感染週邊器官（乙狀結腸及盲腸）。

雖然Ｌ醫師說：腹腔鏡手術可同時作鑑別診斷。

但如果Ｌ醫師當天先對Ａ女士進行鑑別診斷，並將闌尾炎或盲腸炎列入鑑別診斷，或於如鑑別診斷困難時，安排腹部Ｘ光或電腦斷層掃描檢查，並不是不可避免病情耽誤，而導致嚴重發炎結果。

判決中並提到醫審會鑑定意見是說，腹部Ｘ光或電腦斷層掃描檢查，應該看當時病人情形判斷後決定，並不是沒有必要實施。