最近司改會針對黃慧夫醫師十年前的醫糾案件製作專題,雖然倡議的重點在於一審無罪、二審改判有罪的被告,應該溯及賦予上訴救濟機會。但這個案子兩個審級做出截然不同的判斷,他們的理由分別為何?

案例事實

民國97年8月7日下午,李先生發生車禍,由亞東醫院黃醫師為李先生進行右下肢「筋膜切開術」。從11日上午開始,傷口持續出現黃褐色液體跟惡臭。李先生隔天凌晨自行轉院到長庚醫院。

接手的長庚醫師診斷為「右膝外傷性脫臼未復位、膝部血管外傷性阻塞併發右下肢缺血性壞死及敗血症」,進行截肢手術。

之後,檢察官對黃醫師提起業務過失重傷後,一審新北地院判決無罪,但二審高等法院改判成立,有期徒刑4個月,可以易科罰金。

由於業務過失致重傷是三年以下有期徒刑,依照當時刑事訴訟法規定,不能上訴第3審而確定。

檢察官起訴的理由

檢察官起訴的理由有兩個:

  1. 沒有執行血管攝影。
  2. 病患術後傷口持續滲血,無人看護,直到9日晚間7時15分許及月10日中午12時,才有值班醫師前往探視。

相關證據

截肢的原因

長庚醫師證稱:當他看到李先生下肢狀況時,已有很臭的臭味,且發炎的指數很高,白血球也很高,在臨床上判定是敗血性休克,原因是膝蓋脫臼,使膕動脈血管內皮受損,開始增厚,血流會受到壓迫,造成血塊及血栓,導致膝蓋後側膕動脈栓塞,右下肢循環不良產生傷口感染,引發敗血性休克,又因無法修復血管,且組織已壞死,為不可逆缺血性壞死,故建議截肢。

醫審會兩次鑑定意見:

本案經過醫事審議委員會鑑定兩次,一次在檢察官偵查中,另一次則是新北地院法官一審審理時,兩次鑑定的摘要,一審判決中有加以整理。

偵查中鑑定

  1. 診斷、開刀部分並無疏失。
  2. 若有血管損傷,有進行血管重建,亦有一定比例仍會導致截肢,即縱執行血管攝影,亦並非無導致截肢之可能。但醫師沒有執行血管攝影,很難說沒有疏失嫌疑。
  3. 術後訪視病人當以患肢末梢血循是否良好為重點,故術後照護是否適當,端視醫師有無發現病人血循不良,此部份則有待進一步釐清。

一審鑑定

鑑定意見共有七點,以下僅節錄其中兩點。

  1. 術後沒有接受血管攝影檢查,沒有違反醫療常規。
  2. 一般術前因血液循環障礙而接受筋膜切開術治療之術後照顧,其重點係於末梢血液循環是否足夠。本案依術後照顧紀錄,並未能呈現末梢血液循環狀態,此部分有違醫療常規。若黃醫師術後照顧未觀察患肢血液循環狀況,顯未盡診療上之注意。

一、二審相同與不同

首先,一審和二審都認為:術後沒有血管攝影檢查,並沒有違反醫療常規,這和審判中鑑定意見相同。

其次,審判中鑑定意見認為「本案依術後照顧紀錄,並未能呈現末梢血液循環狀態,此部分有違醫療常規」,這裡則是兩個審級認定的差別所在。

一審法官認為

第一,沒有積極證據證明病患在亞東醫院時,已經發生脫臼移位。

第二,關於黃醫師在術後的診療上注意。

  1. 無法認定病患進入亞東醫院時,已經有發生動脈遭到壓迫情形。
  2. 依照護理紀錄及鑑定意見,病患在7日晚上末稍血液循環有恢復情形。
  3. 從護理紀錄及值班醫師的證詞,病患在8日到11日間,傷口血液循環並沒有異狀。
  4. 雖然11日上午的護理紀錄有記載傷口有分泌物、臭味,但這無法證明當時已經有動脈阻塞跟血液循環不良情形。而且,鑑定意見認為,也可能是抗生素無效的結果,不能由傷口感染推斷有血液循環障礙。
  5. 雖然接手的長庚醫師證稱從腳上的照片看來,下肢循環受損已經好幾天,但根據鑑定意見,如果沒有血液循環,會呈現冰冷跟皮膚發紺症狀。但當時轉到長庚急診3點的護理紀錄記載:「皮膚溫度溫暖、皮膚顏色粉紅、皮膚完整性傷口」,一直到3點22分才出現「右下肢發紺」轉院前如果已經發生組織壞死情形,皮膚不會在轉院後仍然呈現溫暖紅潤狀態。
  6. 總結來說,一審法官認為病患在亞東醫院住院期間,既然沒有發生末稍血液循環不良情形,加上亞東醫院團隊術後觀察證述,術後有觀察跟照顧血液循環狀況,不能說黃醫師沒盡到診療上的注意。

第三,即便黃醫師沒有在手術後注意到末稍血液循環,這和截肢結果,也沒有相當因果關係:

  1. 依照亞東醫院慣例,醫護人員在未發現異常狀況下,不會逐一詳細記載患部恢復情形在病歷上,只會以每日身體評估表為基本觀察紀錄。因此,黃醫師和其他亞東醫院的醫護人員,並沒有違反醫院慣例。但是,醫療不能以該院慣例自滿,應該與時俱進,這也是鑑定意見認為有違醫療常規的原因所在。
  2. 然而,即便有違醫療常規,本案沒有證據可以證明「脫臼移位壓迫動脈」在亞東醫院出院時已經存在,以及如果黃醫師依照實際照顧觀察的情形,詳細記載血液循環狀況,仍然無法避免截肢的結果,兩者相當因果關係無法建立。

二審改判有罪的理由

  1. 黃醫師只有在手術當天後及隔天8日,有前往觀察病患的末梢血液循環情況,之後就沒有再前往。
  2. 11日上午以後,傷口就有出現黃褐色滲液及惡臭,已有組織壞死之情形發生。
  3. 但黃醫師在手術後9日起,沒有過去觀察注意,才造成本案的結果,未盡診療上注意。
  4. 值班醫師雖然證稱:有在9日過去換藥,當時傷口紅潤,沒有異常。實習醫師雖然說在8日過去看外觀沒有滲血,但兩人的證述沒有任何紀錄可以證明,無法證明病患住院期間末梢血液循環良好,不能作為黃醫師在手術後的8月9日起至8月12日凌晨0時30分轉院前均未前往持續觀察追蹤的免責事由。
  5. 黃醫師雖然抗辯長庚醫院發現脫臼,應該是轉院過程造成的,但是依照鑑定意見,即便可能因為外力造成脫臼,轉運的期間,不會發生組織壞死的情形,病患是在亞東醫院就已經發生脫臼。