（編按：本案經開啟再審，經高院於2019年12月19日，駁回一審檢察官上訴，黃醫師無罪確定。）

最近司改會針對黃慧夫醫師十年前的醫糾案件製作專題，雖然倡議的重點在於一審無罪、二審改判有罪的被告，應該溯及賦予上訴救濟機會。但這個案子兩個審級做出截然不同的判斷，他們的理由分別為何？

案例事實

民國97年8月7日下午，李先生發生車禍，由亞東醫院黃醫師為李先生進行右下肢「筋膜切開術」。從11日上午開始，傷口持續出現黃褐色液體跟惡臭。李先生隔天凌晨自行轉院到長庚醫院。

接手的長庚醫師診斷為「右膝外傷性脫臼未復位、膝部血管外傷性阻塞併發右下肢缺血性壞死及敗血症」，進行截肢手術。

之後，檢察官對黃醫師提起業務過失重傷後，一審新北地院判決無罪，但二審高等法院改判成立，有期徒刑4個月，可以易科罰金。

由於業務過失致重傷是三年以下有期徒刑，依照當時刑事訴訟法規定，不能上訴第3審而確定。

檢察官起訴的理由

檢察官起訴的理由有兩個：

  1. 沒有執行血管攝影。
  2. 病患術後傷口持續滲血，無人看護，直到9日晚間7時15分許及月10日中午12時，才有值班醫師前往探視。

相關證據

截肢的原因

長庚醫師證稱：當他看到李先生下肢狀況時，已有很臭的臭味，且發炎的指數很高，白血球也很高，在臨床上判定是敗血性休克，原因是膝蓋脫臼，使膕動脈血管內皮受損，開始增厚，血流會受到壓迫，造成血塊及血栓，導致膝蓋後側膕動脈栓塞，右下肢循環不良產生傷口感染，引發敗血性休克，又因無法修復血管，且組織已壞死，為不可逆缺血性壞死，故建議截肢。

醫審會兩次鑑定意見：

本案經過醫事審議委員會鑑定兩次，一次在檢察官偵查中，另一次則是新北地院法官一審審理時，兩次鑑定的摘要，一審判決中有加以整理。

偵查中鑑定

  1. 診斷、開刀部分並無疏失。
  2. 若有血管損傷，有進行血管重建，亦有一定比例仍會導致截肢，即縱執行血管攝影，亦並非無導致截肢之可能。但醫師沒有執行血管攝影，很難說沒有疏失嫌疑。
  3. 術後訪視病人當以患肢末梢血循是否良好為重點，故術後照護是否適當，端視醫師有無發現病人血循不良，此部份則有待進一步釐清。

一審鑑定

鑑定意見共有七點，以下僅節錄其中兩點。

  1. 術後沒有接受血管攝影檢查，沒有違反醫療常規。
  2. 一般術前因血液循環障礙而接受筋膜切開術治療之術後照顧，其重點係於末梢血液循環是否足夠。本案依術後照顧紀錄，並未能呈現末梢血液循環狀態，此部分有違醫療常規。若黃醫師術後照顧未觀察患肢血液循環狀況，顯未盡診療上之注意。

一、二審相同與不同

首先，一審和二審都認為：術後沒有血管攝影檢查，並沒有違反醫療常規，這和審判中鑑定意見相同。

其次，審判中鑑定意見認為「本案依術後照顧紀錄，並未能呈現末梢血液循環狀態，此部分有違醫療常規」，這裡則是兩個審級認定的差別所在。

一審法官認為

第一，沒有積極證據證明病患在亞東醫院時，已經發生脫臼移位。

第二，關於黃醫師在術後的診療上注意。

  1. 無法認定病患進入亞東醫院時，已經有發生動脈遭到壓迫情形。
  2. 依照護理紀錄及鑑定意見，病患在7日晚上末稍血液循環有恢復情形。
  3. 從護理紀錄及值班醫師的證詞，病患在8日到11日間，傷口血液循環並沒有異狀。
  4. 雖然11日上午的護理紀錄有記載傷口有分泌物、臭味，但這無法證明當時已經有動脈阻塞跟血液循環不良情形。而且，鑑定意見認為，也可能是抗生素無效的結果，不能由傷口感染推斷有血液循環障礙。
  5. 雖然接手的長庚醫師證稱從腳上的照片看來，下肢循環受損已經好幾天，但根據鑑定意見，如果沒有血液循環，會呈現冰冷跟皮膚發紺症狀。但當時轉到長庚急診3點的護理紀錄記載：「皮膚溫度溫暖、皮膚顏色粉紅、皮膚完整性傷口」，一直到3點22分才出現「右下肢發紺」轉院前如果已經發生組織壞死情形，皮膚不會在轉院後仍然呈現溫暖紅潤狀態。
  6. 總結來說，一審法官認為病患在亞東醫院住院期間，既然沒有發生末稍血液循環不良情形，加上亞東醫院團隊術後觀察證述，術後有觀察跟照顧血液循環狀況，不能說黃醫師沒盡到診療上的注意。

第三，即便黃醫師沒有在手術後注意到末稍血液循環，這和截肢結果，也沒有相當因果關係：

  1. 依照亞東醫院慣例，醫護人員在未發現異常狀況下，不會逐一詳細記載患部恢復情形在病歷上，只會以每日身體評估表為基本觀察紀錄。因此，黃醫師和其他亞東醫院的醫護人員，並沒有違反醫院慣例。但是，醫療不能以該院慣例自滿，應該與時俱進，這也是鑑定意見認為有違醫療常規的原因所在。
  2. 然而，即便有違醫療常規，本案沒有證據可以證明「脫臼移位壓迫動脈」在亞東醫院出院時已經存在，以及如果黃醫師依照實際照顧觀察的情形，詳細記載血液循環狀況，仍然無法避免截肢的結果，兩者相當因果關係無法建立。

二審改判有罪的理由

  1. 黃醫師只有在手術當天後及隔天8日，有前往觀察病患的末梢血液循環情況，之後就沒有再前往。
  2. 11日上午以後，傷口就有出現黃褐色滲液及惡臭，已有組織壞死之情形發生。
  3. 但黃醫師在手術後9日起，沒有過去觀察注意，才造成本案的結果，未盡診療上注意。
  4. 值班醫師雖然證稱：有在9日過去換藥，當時傷口紅潤，沒有異常。實習醫師雖然說在8日過去看外觀沒有滲血，但兩人的證述沒有任何紀錄可以證明，無法證明病患住院期間末梢血液循環良好，不能作為黃醫師在手術後的8月9日起至8月12日凌晨0時30分轉院前均未前往持續觀察追蹤的免責事由。
  5. 黃醫師雖然抗辯長庚醫院發現脫臼，應該是轉院過程造成的，但是依照鑑定意見，即便可能因為外力造成脫臼，轉運的期間，不會發生組織壞死的情形，病患是在亞東醫院就已經發生脫臼。