健保署對特約醫療機構的違約處置，合憲嗎？

106年10月6日，大法官作成第753號解釋，針對全民健康保險法授權制訂的管理辦法，有無違反法律法律保留、授權明確性，以及辦法中一些規定是否逾越全民健保法授權、違反比例原則做出合憲解釋。

雖然乍看之下，合憲解釋似乎沒什麼好著墨的。不過，在蔡明誠大法官迴避之後，剩下的14位大法官出了10份意見書，當中不乏對結論支持，但無法接受論理過程的意見書。

案件的原因事實

753號解釋的聲請人有兩位，天主教若瑟醫院跟東泰藥局的藥師。

96年，若瑟醫院的一位外科主治醫師和病人共謀，將癌細胞混入正常細胞，藉此申報醫療費用，後來這位醫師被起訴詐欺並且定罪。99年，健保署停止該醫院外科醫療業務特2個月，而且不支付涉案醫師在停止特約期間對健保病患提供的醫療服務。2010年，若瑟醫院申請以扣錢的方式，避免停止特約，健保署核定的金額是1400萬元。

另外一個案子發生在102年，東泰藥局被查到申報的藥師沒有親自執行業務，而是聘請藥師調劑，健保署扣減了10倍的申報醫療費用，金額達到31萬元。

若瑟醫院和東泰藥局，提起行政訴訟敗訴確定後，聲請憲法解釋，經大法官併案審理，作成753號解釋。

爭執所在¹

對若瑟醫院跟東泰藥局來說，爭執點在於不服「停止特約」、「不予支付」、「扣抵停約」跟「扣減10倍申報費用」等四種受到的不利益。

全民健康保險法第55條規定，保險醫事服務機構的特約跟管理辦法，由主管機關定之。衛生署以此制訂的全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（特管辦法），規定「停止特約」、「不予支付」、「扣抵停約」跟「扣減10倍申報費用」等情形。

除此之外，全民健保法第66條第1項也規定關於申請特約資格、程序及審查基準、不予特約條件、違約處理等事項，由衛生署定之。

本案的核心爭執就是這四種處罰，是否合理²。

全民健保特約的性質：行政契約

全民健保是一個三方間的法律關係，當中包括保險人健保署、被保險人民眾跟特約醫療院所。

從83年健保開辦以來，保險人健保署跟特約醫療機構所間的法律關係，一直被認為是民事契約或附負擔的行政處分³，直到90年的釋字533號解釋，才定性成為行政契約，該解釋認為特約醫療機構因為履約發生爭議，可以提起行政訴訟。

753號解釋文

解釋文共有三段，是一個完全合憲的解釋，以下是多數意見的推論過程。

(一)特約內容需不需要法律授權？

多數意見認為「要」！

因為全民健保特約內容屬公共利益之重大事項，仍應有法律或法律具體明確授權之命令為依據。就「停止特約」、「不予支付」、「停約抵扣」及「扣減醫療費用」等，屬於管理跟違約處理，前面提到全民健保法的兩個授權規定包括第55條規定跟第66條第1項，已經授權衛生署制訂法規命令，並沒有違反法律保留原則。

(二)授權是否具體明確？

就授權是否明確部分⁴，多數意見認為立法者透過全民健保法提供具體方針，而且違約處理屬於一般契約的尋常內容，特管辦法使用「管理」一詞，應該包含違約處理方式的決定在內。

由此，可以推論立法者有意要授權衛生署規範違約的處理，並沒有違反授權明確性原則。

(三)特管辦法於有無逾越母法？

多數意見認為本案涉及的「停止特約」、「不予支付」、「扣抵停約」跟「扣減10倍申報費用」性質是為了有效管理保險醫事服務機構，並督促確實依特約本旨履約的必要措施，都沒有逾越母法授權。

理由書也指出「停止特約」、「不予支付」和違反行政法作為義務而課處的罰鍰不同，未依處方箋記載調劑的「扣減10倍申報費用」則是一種違約處理的處置。

此外，特管辦法的內容對健保制度永續發展跟保險醫事服務機構的權利義務影響甚大，理由書認為主管機關應該依照行政程序法規定，以公開方式舉辦聽證，並說明採納與否的理由。

(四)比例原則部分

1. 停止特約、不予支付：目的在於防止詐領，提供完善醫療服務，屬於正當目的。手段可能造成病患流失、影響名譽，有助於目的達成，透過「扣抵停約」，也就是前面提到若瑟醫院申請以扣錢的方式，避免停止特約的方式做為調節，並沒有顯不合理之處。
2. 至於「停約抵扣」，是醫療院所申請經健保署同意，在繳納一定金額，替代停約期間的執行，計算扣減金額的方式，是以近一年的平均點值，和「不予支付」的金額相當，也沒有違反比例原則。

本文先到這裡。下一次，我們來談談大法官間有什麼不一樣的想法。

1. 根據解釋所提出的官方爭點，包括：1. 全民健康保險之特約內容有無法律保留原則之適用？全民健康保險法授權主管機關訂定全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（特管辦法）之規定，有無違反法律授權明確性原則？2. 特管辦法有關停止特約、不予支付、停約之抵扣及扣減醫療費用之規定，有無逾越母法之授權範圍？3. 特管辦法有關停止特約、不予支付及停約之抵扣之規定，有無違反憲法比例原則？ ↩
2. 湯德宗，釋字753號部分協同部分不同意見書，頁2-3。 ↩
3. 張瓊文，釋字753號解釋部分協同意見書，頁11。 ↩
4. 理由書所引用的前案是釋字第394號、第426號、第612號及第734號解釋：授權是否具體明確，應就該授權法律整體所表現之關聯意義為判斷，非拘泥於特定法條之文字。 ↩