最高法院106年度台上字第227號民事判決認為,如果醫療處置具有可歸責的重大瑕疪,而之後的瑕疵醫療行為和病人損害之間的因果關係難以釐清時,應該轉由醫師來舉證因果關係不存在,產生舉證責任倒置的效果。

這篇判決介紹刊出後,引起許多關注。今天,小編想繼續跟大家分享一篇2015年11月刊載在月旦法學雜誌,由醫法雙棲的吳志正醫師/教授所撰寫的「醫事訴訟中因果關係之判定」,該文嘗試釐清法界、醫界對因果關係的理解與溝通上的誤會,並做出對醫學鑑定的具體建議。

一、醫法理解的因果關係大不同

  1. 醫界的理解:指致病機轉或致死機轉上的因果關係,除非因果關係之連結已達自然科學上嚴謹度,否則無法提供肯定答案。絕大多數鑑定意見會是:「難以確定醫生之過失行為係造成死亡結果之確實原因」,造成法院批評鑑定結果避重就輕或模擬兩可。
  2. 法界的理解:含有法價值判斷成分,和醫學上因果關係不同。也因民事、刑事而異,民事的因果關係無須具備和自然科學相同的嚴謹度,刑事需達無合理懷疑之高度確信,接近於醫療鑑定之嚴謹度。

二、鑑定產生的誤解:

(一)難以確定:

當鑑定報告記載因果關係「難以確定」時,雖然刑事罪疑為輕,但民事未必可以認定無因果關係。

(二)定性與定量

假設醫師因延誤治療而被訴,醫學文獻指出及早治療存活率為15%、反之為12%,法院的問法不同,結果可能相反。

  1. 如果法院問醫院:「若及早治療,是否有避免死亡可能性。」,因為有15%的存活率,醫院必定回答:「是,有這個可能性」,結果造成法院認定因果關係成立之心證(最高77年台上1876民事判決)。
  2. 但如果法院問:「若及早治療,病患是否還是可能死亡。」,因為有85%的死亡率,所以醫院必定回答:「是,有這個可能性」,結果反而使法院否定因果關係之存在(高院101重醫上更一76刑事判決)。
  3. 由上可知,問法不同,結果相異。吳醫師建議,法院應避免使用「定性」文字,而要用「定量」(編按:數據分析)的方式,才能善用醫療鑑定協助判斷。

(三)對死因理解的差異:

  1. 法院委託鑑定死亡原因之目的是為了確認是否因醫療疏失而死亡,但是醫界理解的死亡原因是所有導致死亡或死亡相關的疾病、意外與暴力環境。比如,病人死亡的過程「慢性缺血性心臟病->急性心肌梗塞->心肌破裂->死亡」,直接引起死亡是心肌破裂,所以縱使醫師在治療過程中有疏失,也不可能出現在死亡證明書之中。
  2. 吳醫師建議法院不要直接問死亡原因,而是委託鑑定機關說明死亡結果之可能機轉或病程發展,依照時間序整理所有相關醫療事實,再以該醫學事實為基礎,判斷各階段是否有醫師應負責事由進行審查,以避免判斷錯誤。
  3. 此外,法院也不適合問:「醫師之某疏失是否為病患死亡原因。」,因為死亡原因複雜,並非單一。結果鑑定機關回覆必是:「造成病患死亡原因並非單一,醫師之疏失難謂為病患死亡之主因。」如此籠統而無助審判之鑑定意見。

三、運用數據進行因果關係論證

  1. 透過鑑定機關提供的「定量」實證醫學數據輔助,才能做出適當的因果關係論證。
  2. 不同醫學機構間提出的不同數據如何取捨,吳醫師建議優先採用與個案在時間上最接近的國內相當水準、可信度較高的醫療文獻,如果沒有國內文獻,再求諸於國外文獻,但還是要考量到人種特異性的因素。
  3. 如果有數份水準高的文獻,不妨採取最有利、最不利的兩組數據,兼參考其他證據以形成心證。

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